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Vivre

avec la dermatite atopique

Mon parcours de soins

Ma prise en charge

Lorsque l’on est atteint de dermatite atopique, des soins et des consultations médicales régulières sont nécessaires. Pour éviter toute mauvaise surprise financière, il est utile de faire le point sur sa prise en charge par l’assurance maladie et sa mutuelle. Voici les éventuelles démarches à effectuer.

Que vous soyez salarié, fonctionnaire, commerçant ou artisan, profession libérale, agriculteur ou étudiant, vous êtes automatiquement affilié à une caisse d’assurance maladie. Celle-ci dépend de votre activité. Cette affiliation vous garantit l’accès aux soins et la prise en charge en partie de vos dépenses de santé. Sachez que depuis le 1er janvier 2016, la prise en charge par l’assurance maladie n’est plus soumise à conditions de cotisations. Dès lors que vous travaillez ou que vous résidez de manière stable et régulière en France, même si vous n’avez pas d’activité professionnelle, vous bénéficiez de la protection universelle maladie (Puma). Avec ce récent dispositif, toute personne majeure est assurée à titre individuel et n’a plus besoin, dans le cas où elle ne travaille pas, d’être ayant droit d’un assuré. Si vous êtes actuellement ayant droit d’une autre personne, vous pouvez d’ores et déjà demander à être assuré personnellement. A défaut, cela se fera automatiquement pour tout le monde à partir du 1er janvier 2020.

Médecin traitant et complémentaire santé

Dès lors que vous êtes assuré social, la première chose à vérifier est de savoir si vous avez déclaré auprès de votre caisse d’assurance maladie un médecin traitant. Si tel n’est pas le cas, effectuez les démarches sans tarder. Pour cela, soit vous demandez à votre médecin de faire la déclaration en ligne, soit vous remplissez un formulaire spécifique (Cerfa n°12485*02, numéroté également S3704) que vous adressez à votre caisse d’assurance maladie. En l’absence de médecin traitant, vous serez moins bien remboursé de vos frais de santé par celle-ci.
L’assurance maladie ne prend en charge qu’une partie de vos dépenses liées à votre santé. D’où l’intérêt de souscrire un contrat à une mutuelle, qui peut prendre en charge tout ou partie du reste à payer. Si vous avez déjà une mutuelle, il est conseillé de bien vérifier les conditions du contrat et de s’assurer qu’elles correspondent bien à vos besoins. Le cas échéant, vous pouvez toujours faire évoluer votre contrat pour bénéficier d’une meilleure couverture ou souscrire un nouveau contrat auprès d’une autre mutuelle.
Une complémentaire santé coûte cependant assez cher. Si vous rencontrez des difficultés financières, vous pouvez demander à bénéficier de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). C’est une complémentaire santé qui est gratuite. Vous y avez droit dès lors que les ressources de votre foyer ne dépassent pas un plafond. Au-delà de ce dernier, vous pouvez obtenir une aide financière, appelée aide pour complémentaire santé (ACS). Celle-ci vise à vous permettre de souscrire un contrat auprès d’une mutuelle.

L’obtention de l’ACS est toutefois soumise elle aussi à des conditions de ressources. Que ce soit pour la CMU-C ou pour l’ACS, la demande s’effectue à l’aide d’un seul et même formulaire (Cerfa n°12504*05, numéroté également S3711g). Une fois rempli, ce dernier est à adresser à votre caisse d’assurance maladie, accompagné des pièces justificatives demandées.

La dernière vérification à effectuer est de s’assurer que votre carte Vitale est bien à jour, c’est-à-dire qu’elle contient bien toutes les informations sur votre situation actuelle au regard de vos droits. Si ce n’est pas le cas, il existe des bornes dans les pharmacies, les cabinets médicaux et les établissements de santé qui permettent d’effectuer aisément la mise à jour.

Les conditions de prise en charge

Vos frais de santé, c’est-à-dire les consultations, les examens, les soins et les médicaments, vous sont remboursés sur la base des tarifs de la sécurité sociale par votre caisse d’assurance maladie et votre complémentaire santé. Dans certains cas, notamment si vous êtes assujetti à la CMU-C ou de l’ACS, vous bénéficiez du tiers payant pour les consultations et, parfois, pour les médicaments. Cela signifie que vous n’avez pas à payer le professionnel de santé ou le pharmacien.

Sachez toutefois que l’assurance maladie ne rembourse jamais complètement les frais médicaux et qu’une partie des dépenses restent à votre charge. Ce que l’on appelle le ticket modérateur s’applique à toutes les prestations prises en charge par l’assurance maladie. Dans le cas d’une consultation avec votre médecin traitant, ce ticket modérateur est de 7,50 €. Par ailleurs, toute consultation ou acte médical donne lieu à une participation forfaitaire de 1 €. Cette participation est cependant limitée à 50 € par an et par personne. Enfin pour les médicaments et les actes paramédicaux, une franchise médicale s’applique également. Elle est de 0,50 € par boîte ou flacon de médicament, et du même montant pour les actes paramédicaux (dans la limite de 2 € par jour pour ces derniers). Là encore, le montant des franchises est plafonné à 50 € par an et par personne.
Concernant les médicaments, le taux de remboursement est de 65%, 30% ou 15%, en fonction de leur intérêt déterminé par les autorités de santé. Certains produits, même s’ils sont prescrits par votre médecin, ne font l’objet d’aucun remboursement. C’est le cas par exemple de bon nombre de crèmes émollientes. Dans ce cas, ces produits restent entièrement à votre charge. Il vous est donc conseillé lorsqu’un médecin vous prescrit un nouveau médicament ou produit de lui demander comment il est pris en charge par l’assurance maladie. Cela vous évitera des mauvaises surprises lors de votre passage à la pharmacie.

Une prise en charge à 100% ?

Certaines maladies sont prises en charge à 100% par l’assurance maladie, dans le cadre de ce que l’on appelle les affections de longue durée (ALD). L’intégralité des dépenses liées à l’une de ces maladies est alors remboursée ou fait l’objet d’un tiers payant total. La dermatite atopique ne figure toutefois pas parmi les 30 ALD actuellement reconnues. Si vous souffrez d’une forme sévère de la maladie, il est néanmoins possible que vous puissiez bénéficier de ce dispositif. Il existe en effet l’ALD 31, dite « hors liste », qui s’applique pour les formes graves d’une pathologie. Celle-ci doit nécessiter un traitement prolongé, d’une durée prévisible supérieure à six mois, et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Si vous pensez être dans cette situation, vous devez alors en parler à votre médecin traitant. C’est lui qui doit faire la demande de prise en charge à 100% auprès de votre caisse d’assurance maladie. Mais celle-ci a la possibilité de la refuser.

Publié le 08/03/2018

Dernière mise à jour le 08/03/2018

Référence ZINC 7000019509-01/2018

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