Lorsque l’on est atteint de dermatite atopique, des soins et des consultations médicales régulières sont nécessaires. Pour éviter toute mauvaise surprise financière, il est utile de faire le point sur sa prise en charge par l’assurance maladie et sa mutuelle. Voici les éventuelles démarches à effectuer.
Que vous soyez salarié, fonctionnaire, commerçant ou artisan, profession libérale, agriculteur ou étudiant, vous êtes automatiquement affiliés à une caisse d’assurance maladie. Celle-ci dépend de votre activité. Cette affiliation vous garantit l’accès aux soins et la prise en charge de tout ou partie de vos dépenses de santé. La prise en charge par l’assurance maladie n’est pas soumise à des conditions de cotisations. Dès lors que vous travaillez ou que vous résidez de manière stable et régulière en France, même si vous n’avez pas d’activité professionnelle, vous bénéficiez de la protection universelle maladie (Puma) 2.
Avec ce dispositif, toute personne majeure est assurée à titre individuel et n’a pas besoin, dans le cas où elle ne travaille pas, d’être ayant droit d’un assuré.
Dès lors que vous êtes assuré social, vous devez avoir déclaré un médecin traitant auprès de votre caisse d’assurance maladie. Si ce n’est pas encore le cas, vous pouvez effectuer les démarches.4 Vous pouvez soit demander à votre médecin de faire la déclaration en ligne, soit vous pouvez remplir un formulaire spécifique (Cerfa n°12485*02, numéroté également S3704a) que vous adresserez à votre caisse d’assurance maladie. En l’absence de médecin traitant, vous serez moins bien remboursés de vos frais de santé.
L’assurance maladie ne prend généralement en charge qu’une partie des dépenses liées à votre santé. D’où la possibilité de souscrire un contrat à une mutuelle, qui peut prendre en charge tout ou partie du reste à payer. Si vous avez déjà une mutuelle, il est conseillé de bien vérifier les conditions du contrat et de s’assurer qu’elles correspondent bien à vos besoins. Si ce n’est pas le cas, vous pouvez toujours faire évoluer votre contrat pour bénéficier d’une meilleure couverture ou souscrire un nouveau contrat auprès d’une autre mutuelle. 3
Selon vos revenus, vous pouvez demander à bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS). Vous y avez le droit dès lors que les ressources de votre foyer ne dépassent pas un plafond fixé. Cette aide permet de réduire vos dépenses de santé et d'alléger vos démarches : dans la plupart des cas, aucun versement ne vous sera demandé et vous n’aurez aucun document à remplir ou transmettre à votre caisse d'assurance maladie. La demande s’effectue à l’aide d’un seul et même formulaire (Cerfa n°52269#03, numéroté également S3711j) ou depuis votre compte Ameli. Une fois rempli, ce dernier est à adresser à votre caisse d’assurance maladie, accompagné des pièces justificatives demandées. 1
La dernière vérification à effectuer est de s’assurer que votre carte Vitale est bien à jour, c’est-à-dire qu’elle contient bien toutes les informations sur votre situation actuelle au regard de vos droits. 4 Si ce n’est pas le cas, il existe des bornes dans les pharmacies, les cabinets médicaux et les établissements de santé qui permettent d’effectuer aisément la mise à jour.
Vos frais de santé, c’est-à-dire les consultations, les examens, les soins et les médicaments, vous sont remboursés sur la base des tarifs de la sécurité sociale par votre caisse d’assurance maladie et votre complémentaire santé. Dans certains cas, notamment si vous êtes assujetti à la CSS, vous bénéficiez du tiers payant pour les consultations et les médicaments. Cela signifie que vous n’avez pas à payer le professionnel de santé ou le pharmacien.
Sachez toutefois qu’en règle générale l’assurance maladie ne rembourse pas complètement les frais médicaux et qu’une partie des dépenses reste à votre charge. Ce que l’on appelle le ticket modérateur qui s’applique à toutes les prestations prises en charge par l’assurance maladie. Le pourcentage du ticket modérateur varie selon : la nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail/maladie professionnelle) ; l'acte ou le traitement ; le respect ou non du parcours de soins coordonnés. 5
Dans le cas d’une consultation avec votre médecin traitant conventionné exerçant en secteur 1, ce ticket modérateur est de 30 % soit 7,50 €. 5 Par ailleurs, toute consultation ou acte médical donne lieu à une participation forfaitaire de 1 €. 6
Concernant les médicaments remboursés, le taux de remboursement est de 65%, 30% ou 15%, en fonction de leur intérêt déterminé par les autorités de santé.
Pour les médicaments ou les actes paramédicaux, le ticket modérateur et une franchise médicale s’applique également. La franchise médicale est de 0,50 € par boîte ou flacon de médicament, et du même montant pour les actes paramédicaux (dans la limite de 2 € par jour pour ces derniers). Là encore, le montant des franchises est plafonné à 50 € par an et par personne. 7 Le ticket modérateur et la participation forfaitaire sont entièrement pris en charge si vous bénéficiez de la CSS5,6.
Certains produits, même s’ils sont prescrits par votre médecin, ne font l’objet d’aucun remboursement. C’est le cas par exemple de bon nombre de crèmes émollientes. Dans ce cas, ces produits restent entièrement à votre charge. Il vous est donc conseillé lorsqu’un médecin vous prescrit un nouveau médicament ou produit de lui demander dans quelle mesure il est pris en charge par l’assurance maladie. Cela vous évitera des mauvaises surprises lors de votre passage à la pharmacie.
Certaines maladies sont prises en charge à 100% par l’assurance maladie, dans le cadre de ce que l’on appelle les affections de longue durée (ALD).
Si vous êtes atteint d’une maladie grave, évoluant pendant plus de 6 mois et nécessitant un traitement coûteux, les frais de santé liés à votre maladie sont pris en charge au maximum remboursable par la Sécurité sociale (base de remboursement de la Sécurité sociale). Mais attention, certains frais restent à votre charge.
La dermatite atopique ne figure toutefois pas parmi les ALD listées par le ministère des Solidarités et de la Santé (Liste ALD 30). Si vous souffrez d’une forme grave d'une maladie non listée, il est néanmoins possible que vous puissiez bénéficier de ce dispositif. Il existe en effet les ALD dites « hors liste », qui s’appliquent pour les formes graves, évolutives ou invalidantes de certaines pathologies (ALD-31) ou lorsque plusieurs affections entraînent un état pathologique invalidant (ALD-32). Celles-ci doivent nécessiter un traitement prolongé, d’une durée prévisible supérieure à six mois, et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Si vous pensez être dans cette situation, vous pouvez alors en parler à votre médecin traitant, qui pourra faire la demande de prise en charge à 100% auprès de votre caisse d’assurance maladie, s'il le juge nécessaire et si vous répondez aux critères permettant de bénéficier de ce dispositif. La Sécurité Sociale reste décisionnaire et a la possibilité de refuser après évaluation du dossier.
Références
Publié le 09/05/2022
Dernière mise à jour le 09/05/2022
7000046736 - 04/2024
